痛風(fēng)是指因血尿酸過高而沉積在關(guān)節(jié)、組織中造成多種損害的一組疾病。《痛風(fēng)基層合理用藥指南》系統(tǒng)闡述了痛風(fēng)的藥物治療的原則和方法，幫助基層全科醫(yī)生迅速、高效地掌握相應(yīng)的用藥原則、用法用量、禁忌證和不良反應(yīng)，對于規(guī)范基層慢性疾病診療具有重要意義。

藥物治療原則和用法用量

啟動降尿酸藥物治療的原則

對于符合以下臨床情況的痛風(fēng)患者可以開始藥物降尿酸治療（特別提示：需要注意降尿酸藥物的不良反應(yīng)）：①痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次/年。②痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時合并以下任何一項(xiàng)：有痛風(fēng)石、泌尿系結(jié)石、慢性腎臟病（CKD）3期以上。

以下患者建議結(jié)合專科醫(yī)生意見決定降尿酸治療：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次合并以下任何一項(xiàng)：①年齡＜40歲；②血尿酸＞480 μmol/L（8.0 mg/dl）；③合并高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠心病、腦卒中、心功能不全患者。

對于無癥狀高尿酸血癥患者（無關(guān)節(jié)炎發(fā)作、無引起高尿酸血癥明確病因），建議進(jìn)行非藥物治療觀察隨診，6~12個月效果不佳，可考慮轉(zhuǎn)診。不建議基層醫(yī)生加用降尿酸藥物治療。

啟動時間建議在痛風(fēng)發(fā)作期間開始降尿酸治療，效果優(yōu)于發(fā)作控制后。推薦持續(xù)藥物治療直至血尿酸值<360 μmol/L（6.0 mg/dl）。推薦藥物治療同時，由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者教育、目標(biāo)設(shè)定等輔助治療措施。治療方案需個體化、分層、達(dá)標(biāo)、長程管理，逐步調(diào)整劑量，避免短期內(nèi)血尿酸水平波動過大誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。

降尿酸藥物

臨床上常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇、非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬隆）兩類藥物，應(yīng)綜合考慮藥物的適應(yīng)證、禁忌證來選擇降尿酸藥物。

推薦別嘌醇為痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥，包括CKD≥3期的患者。別嘌醇是黃嘌呤氧化酶抑制劑，在中國人群中使用應(yīng)關(guān)注超敏反應(yīng)，條件允許時使用別嘌醇之前均建議進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測，如無法進(jìn)行基因篩查，應(yīng)從最小劑量開始使用。

別嘌呤醇的用法用量

（1）成人：起始劑量50 mg/次、1~2次/d，每周可遞增 50~100 mg至200~300 mg/d，分2~3次口服。根據(jù)每2~4周監(jiān)測血和尿的尿酸水平確定是否增量。

CKD 1~2期患者用量不得大于800 mg；CKD 3~4期患者推薦劑量為50~100 mg/d，用量不得超過300 mg/d；CKD 5期患者慎用。注意使用最低有效劑量維持血尿酸在目標(biāo)水平以下的原則。

（2）兒童：<6歲，50 mg/次、1~3次/d；6~10歲，100 mg/次、1~3次/d。劑量可酌情調(diào)整。

（3）特殊人群：HLA-B *5801陽性患者不推薦使用。肝腎功能不全者、老年人應(yīng)慎用并減量。

非布司他為特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑，美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）黑框警告其可能增加患者心血管死亡風(fēng)險，只有在患者對別嘌醇治療無反應(yīng)或無法承受時，醫(yī)療人員才可考慮保留使用非布司他，即在用藥之前需由?？漆t(yī)生充分評估患者病情和心血管事件風(fēng)險后確定。對于使用黃嘌呤氧化酶抑制劑最大有效劑量無法使血尿酸達(dá)到目標(biāo)值或者出現(xiàn)持續(xù)頻繁痛風(fēng)發(fā)作或痛風(fēng)石持續(xù)存在，推薦使用其他黃嘌呤氧化酶抑制劑而非使用促尿酸排泄藥物。

非布司他的用法用量

（1）口服，成人初始劑量為20 mg/d，2~4周后血尿酸不達(dá)標(biāo)者可增加20 mg/d，最大劑量為80 mg/d。

• CKD 1~3期患者無需調(diào)整劑量，CKD 4~5期患者慎用，但不超過40 mg/d。

（2）特殊人群：尚未確定本品治療18歲以下患者的安全性和有效性；老年及輕中度肝腎功能不全患者無需調(diào)整劑量，合并心腦血管疾病的老年及重度肝腎功能不全患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；妊娠期若確認(rèn)獲益大于胎兒風(fēng)險才能使用；哺乳期慎用。

促尿酸排泄藥物不推薦用于一線治療，禁用于CKD≥3期患者或有腎結(jié)石高危風(fēng)險的患者，雖然亞裔人群因細(xì)胞色素 P450（CYP）2C9基因多態(tài)性罕有暴發(fā)性肝壞死報道，但仍建議在使用過程中密切監(jiān)測肝功能，合并慢性肝病患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用苯溴馬隆。

苯溴馬隆的用法用量

（1）成人及14歲以上青少年：初始劑量口服25 mg/d，2~4周后血尿酸水平未達(dá)標(biāo)者，增加25 mg/d，最大劑量為100 mg/d，宜餐后服用。根據(jù)尿液pH值決定是否口服碳酸氫鈉。

（2）兒童：對兒童用藥的安全性和有效性尚未研究，故不推薦兒童使用。

（3）特殊人群：老年人減量使用，慢性肝病者慎用，轉(zhuǎn)氨酶超過正常值2倍時須停藥；腎功能不全患者須減量或延長給藥間隔，eGFR 35~49 ml·min-1·（1.73 m2）-1時最大劑量0.5 mg/d；CKD 4~5期或透析患者禁用。

痛風(fēng)急性發(fā)作期的藥物治療

秋水仙堿或非甾體類消炎藥（NSAIDs）是急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線治療藥物，上述藥物有禁忌或效果不佳時可考慮選擇糖皮質(zhì)激素控制炎癥。如果痛風(fēng)發(fā)作期患者不能耐受或禁忌NSAIDs，可使用白介素-1（interleukin-1，IL-1）抑制劑優(yōu)于不治療；對于無法使用口服藥物患者，推薦使用糖皮質(zhì)激素；推薦局部使用冰敷優(yōu)于無治療措施。

同時，小劑量秋水仙堿或NSAIDs是降尿酸治療（最長可應(yīng)用3~6個月）初期預(yù)防痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的一線選擇。NSAIDs選用需要結(jié)合患者的個體情況。

1.秋水仙堿：用于痛風(fēng)抗炎鎮(zhèn)痛的治療，當(dāng)痛風(fēng)發(fā)作時，建議早期、小劑量起始秋水仙堿治療。秋水仙堿是CYP3A4和p-糖蛋白的底物，當(dāng)秋水仙堿與這類藥物合用時，需慎用或減量使用。

秋水仙堿的用法用量

（1）成人：口服。

①急性期：起始負(fù)荷劑量為 1.0 mg口服，1 h后追加 0.5 mg，12 h后按照 0.5 mg/次、1~2次/d至癥狀完全緩解。

②預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作：0.5 mg/次、1~2次/d，療程3~6個月，若出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)隨時停藥。

（2）兒童：尚不明確。

（3）特殊人群：老年人應(yīng)減量。骨髓造血功能不全，嚴(yán)重心臟病、腎功能不全及胃腸道疾病患者慎用。女性服藥及停藥以后數(shù)周內(nèi)不能懷孕。腎功能不全者需酌情減量或延長給藥間隔，eGFR<10 ml·min-1·（1.73 m2）-1或透析患者禁用。

2.NSAIDs：若無禁忌推薦早期足量使用NSAIDs速效制劑。使用禁忌為有活動性消化道潰瘍/出血，或既往有復(fù)發(fā)性消化性潰瘍/出血病史。合并心肌梗死、心功能不全者、慢性腎臟病患者盡量避免使用。建議使用選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2 抑制劑，胃腸道和頭暈等的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減低，特別是需長期服用小劑量阿司匹林的痛風(fēng)患者。

依托考昔的用法用量

（1）成人：急性期治療，推薦劑量為120 mg/次、1次/d，療程不超過8 d。

（2）兒童：不推薦使用。

（3）特殊人群：CKD 4~5期的患者不推薦使用本品。妊娠期前6個月只有當(dāng)獲益大于潛在風(fēng)險才考慮使用。老年人不需要調(diào)整劑量。

雙氯芬酸鈉的用法用量

（1）成人：口服，100～150 mg/d，一日最大劑量為150 mg。癥狀較輕者及14歲以上兒童劑量為75～100mg/d，分2～3次服用。

（2）特殊人群：老年患者一般無需調(diào)整劑量；肝、腎功能衰竭患者禁用。

塞來昔布的用法用量

（1）成人：急性期治療：推薦劑量為400 mg/次、1次/d，療程不超過7 d。緩解期預(yù)防發(fā)作：推薦劑量100~200 mg/次、1次/d，療程3~6個月。

（2）兒童：不推薦使用。

（3）特殊人群：高齡、既往有消化道潰瘍、出血、穿孔的患者應(yīng)慎用；老年患者一般無需調(diào)整劑量，重度肝功能損害（Child-pugh Ⅱ級）每日推薦劑量應(yīng)減少50%。不推薦在重度肝腎功能損害的患者中使用塞來昔布。

3.糖皮質(zhì)激素：主要用于嚴(yán)重急性痛風(fēng)發(fā)作伴有明顯全身癥狀，腎功能不全，秋水仙堿、NSAIDs 治療無效或使用受限者。不宜口服用藥時，可考慮靜脈使用糖皮質(zhì)激素。使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意預(yù)防和治療高血壓、糖尿病、水鈉潴留、感染等不良反應(yīng)，避免使用長效制劑。急性發(fā)作僅累及1~2個大關(guān)節(jié)，全身治療效果不佳者，可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射短效糖皮質(zhì)激素，避免短期內(nèi)重復(fù)使用。

潑尼松的用法用量

（1）成人：口服潑尼松0.5 mg·kg-1·d-1 連續(xù)用藥5~10 d停藥，或者0.5 mg·kg-1·d-1，用藥2~5 d后逐漸減量，總療程7~10 d。

（2）兒童：因激素可能抑制患兒的生長和發(fā)育，長期使用須慎重。

（3）特殊人群：用糖皮質(zhì)激素易升高血壓，老年患者尤其是更年期后的女性使用易發(fā)生骨質(zhì)疏松；妊娠期婦女使用可增加胎盤功能不全、新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率，動物試驗(yàn)有致畸作用，應(yīng)權(quán)衡利弊使用，哺乳期使用不應(yīng)哺乳；結(jié)核病、急性細(xì)菌性或病毒性感染患者應(yīng)用時，必須給予適當(dāng)?shù)目垢腥局委?；糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、肝硬化、腎功能不良、甲狀腺功能低下患者慎用；因需要經(jīng)肝代謝起效，肝功能不全者應(yīng)用效果差。

復(fù)方倍他米松注射液的用法用量

（1）成人：

①肌內(nèi)注射：全身給藥時，開始為1.00~2.00 ml，必要時可重復(fù)給藥，劑量及注射次數(shù)視病情和患者反應(yīng)而定，避免長期使用。

②關(guān)節(jié)內(nèi)注射：局部注射劑量為0.25~2.00 ml（視關(guān)節(jié)大小或注射部位而定）。大關(guān)節(jié)（膝、髖、肩）用1.00~2.00 ml；中關(guān)節(jié)（肘、腕、踝）用0.50~1.00 ml；小關(guān)節(jié)（足、手、胸）用0.25~0.50 ml；避免短期內(nèi)重復(fù)使用。

（2）兒童：本品含有苯甲醇，禁止用于兒童肌肉注射。

（3）特殊人群：缺乏老年患者用藥的研究資料；因缺乏妊娠期相關(guān)研究，應(yīng)權(quán)衡藥物對母嬰利弊后妊娠期才使用本品并做好產(chǎn)后嬰兒的相關(guān)監(jiān)護(hù)。哺乳期應(yīng)考慮藥物對母親的重要性并作出停藥或停止哺乳的決定。

（四）堿化尿液治療

慢性腎功能不全合并高尿酸血癥和/或痛風(fēng)、接受促尿酸排泄藥物治療、尿酸性腎結(jié)石的患者，必要時可堿化尿液，但應(yīng)注意避免過度堿化增加其他結(jié)石風(fēng)險。碳酸氫鈉適用于慢性腎功能不全合并代謝性酸中毒患者；枸櫞酸鹽制劑主要用于尿酸性腎結(jié)石、胱氨酸結(jié)石及低枸櫞酸尿患者，禁用于急慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化鈉絕對禁用患者。

碳酸氫鈉的用法用量

（1）成人：口服，起始劑量0.5~1.0 g/次、3次/d，與其他藥物相隔1~2 h服用。

（2）兒童：每日1~10 mmol/kg，1 g碳酸氫鈉相當(dāng)于12 mmol HCO3-。

（3）特殊人群：老年人用藥尚未明確，妊娠及哺乳期婦女慎用。

以上內(nèi)容摘自：中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社,等.痛風(fēng)基層合理用藥指南[J].中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(6) :631-638.來源：醫(yī)脈通臨床指南